Page 1 From 7

ADVERSE DRUD REACTION (ADR) REPORTING

Reporter Information
Occupation :
Invalid Input
Other :
Full name : (*)
لطفا نام و نام خانوادگی خود ا وارد نمایید
Licence No. :
Tel No. : (*)
لطفا یک شماره تماس فعال وارد نمایید
Name of Center :
Address :
لطفا یک شماره تماس فعال وارد نمایید
Report Date :
لطفا یک شماره تماس فعال وارد نمایید
   
Patient Information
Full name : (*)
لطفا نام و نام خانوادگی خود ا وارد نمایید
Age (MM/DD/YYYY) : (*)
لطفا سن را وارد نمایید
Weight :
لطفا وزن را وارد نمایید
Sex : (*)
جنسیت را مشخص نمایید
Pregnant :
وضعیت بارداری را مشخص نمایید
Breastfeeding :
وضعیت شیردهی را مشخص نمایید
Address :
لطفا آدرس را وارد نمایید
Tel No. : (*)
لطفا یک شماره تماس فعال وارد نمایید
   
Please describe the symptoms of the suspected reaction(s) and any treatment given:
Suspected reaction(s) (*)
Invalid Input
When did the reaction(s) start? (*)
تاریخ شروع عارضه را وارد نمایید
Duration of the reaction(s): (*)
طول مدت عارضه را وارد نمایید
Did the reaction(s) improve when the drug was discontinued? (*)
گزینه ی صحیح را انتخاب نمایید
Did the reaction(s) reappear when the drug was readministered? (*)
گزینه ی صحیح را انتخاب نمایید
Outcome:
Invalid Input
Did the reaction(s) lead to hospitalization?
Invalid Input
Paraclinic findings related to the reaction(s):
Invalid Input
   
Medicine(s) which might have caused the adverbs reaction(s)?
SinaDoxosome®( Doxorubicin HCl Liposome Injection 2 mg/ml)
Daily dosage : (*)
Invalid Input
Route of administration :
Invalid Input
Date reaction(s) started :
Invalid Input
Date reaction(s) discontinued :
Invalid Input
Batch No. :
Invalid Input
__________________________________
SinaCurcumin ® (Nano-Micellar Soft gel of Curcumin)
Daily dosage : (*)
Invalid Input
Route of administration :
Invalid Input
Date reaction(s) started
Invalid Input
Date reaction(s) discontinued :
Invalid Input
Batch No. :
Invalid Input
__________________________________
SinaAmpholeish®( Topical Nanoliposomal Gel 0.4% Amphotericin B)
Daily dosage : (*)
Invalid Input
Route of administration :
Invalid Input
Date reaction(s) started :
Invalid Input
Date reaction(s) discontinued :
Invalid Input
Batch No. :
Invalid Input
__________________________________
Sinalive® (Nano-Micellar Soft gel of silymarin )
Daily dosage : (*)
Invalid Input
Route of administration :
Invalid Input
Date reaction(s) started :
Invalid Input
Date reaction(s) discontinued :
Invalid Input
Batch No. :
Invalid Input
   
Medications taken at the time of ADR:
Medicine (name/form/dosage) :
Invalid Input
Daily dosage :
Invalid Input
Route of administration :
Invalid Input
Date started :
Invalid Input
Date discontinued :
Invalid Input
Manufacturer / Batch No. :
Invalid Input
__________________________________
Medicine (name/form/dosage) :
Invalid Input
Daily dosage :
Invalid Input
Route of administration :
Invalid Input
Date started :
Invalid Input
Date discontinued :
Invalid Input
Manufacturer / Batch No. :
Invalid Input
__________________________________
Medicine (name/form/dosage) :
Invalid Input
Daily dosage :
Invalid Input
Route of administration :
Invalid Input
Date started :
Invalid Input
Date discontinued :
Invalid Input
Manufacturer / Batch No. :
Invalid Input
   
Patient history of any reaction(s) including allergies:
Invalid Input
Patient medical history:
Invalid Input
   
Additional relevant information :
Invalid Input
Captcha (*) Captcha
  New Code
Please enter captcha